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中國醫改十五年

2018-12-01 12:13:11|瀏覽量:591|

中國醫改十五年

來源 | 飯統戴老板(ID:worldofboss)

作者 | 陳曉榮 戴老板

數據支持 | 陳喵喵


2016年5月11日上午,四川大學華西醫院的前院長石應康,離開成都國嘉華庭小區8樓的家,來到20樓他的另外一套房子里。這套房子平時由石應康的母親居住,而此刻母親訪親去了重慶,屋內空蕩無人。他倚著書房的窗臺,獨自抽了二十多根煙后,踩滅了煙頭,拉開窗戶一躍而下,當場身亡。


華西醫院是中國頂級的公立醫院,長期位列全國綜合醫院排行榜前三名。這家創辦于1892年的醫院,輝煌時與協和齊名,也曾在80年代一度衰落。1993年,年僅43歲的石應康上任華西醫院院長,在之后的20年時間里,他奇跡般地將華西醫院推到業務收入全國第一、科研實力全國第二的位置。


石應康主導的“華西模式”,是中國醫療領域的獨特風景,被國內其他公立醫院紛紛借鑒,巨無霸的三甲醫院紛紛開花。在成都、四川乃至整個西南地區,本該與部屬醫院具備抗衡實力的省屬、部隊醫院,相對于其他地區的同行,都顯得發育不良,正是華西一家獨大的另一個注解。


有非常之人,才能成就非常之事。石應康在2013年卸任時曾這樣總結:“我覺得我還是給中國的醫療衛生事業做出了比較大的貢獻。我把華西從盆地帶到了海洋。我給團隊帶來了光明的前景和奮斗的方向。如果是百分制,我給自己打95分。”也許正是這種自信和不羈,讓他不擅長給自己留下回旋空間。


于是在卷入西南地區的一連串震動之后,他選擇了用極端的方式離開了人世。


不過,石應康留下的遺產,卻仍然回蕩在中國醫療領域的上空。生前曾為國務院醫改領導小組咨詢專家的他,用華西醫院這個作品,為正在喧囂爭執方向不明的中國醫改指出了一條方向:制造超級公立醫院,通過行政資源建立競爭優勢,通過集約管理提升運營效率,孵化出體量驚人的三甲醫院。


這條道路,一直是醫改最高層所忌諱和避免的,但被無數基層三甲醫院所擁護,“先做大、再做強”的華西模式已經像蔓延的野火,無人能夠阻擋。


高層和基層關于“超級醫院”的分歧,折射出中國醫療行業的兩個“平行世界”:水面之上,國務院醫改方案五大改革任務調門越來越高,幫老百姓解決看病難看病貴,成為各級領導的首要民生議題;水面之下,資源集中人滿為患的超級醫院模式,才是每個公立醫院院長心中的真愛。


這兩個各自狂奔,卻罕有交集的世界,呈現給大眾的就是兩幅完全不同的圖景:在新聞聯播里,醫改成就巨大,6萬多億財政投入、全民醫保、基層醫療衛生機構全覆蓋……而在老百姓眼里:超級公立醫院越做越大,醫生抱怨收入低工作累,患者抱怨看病難看病貴,醫患關系緊張,惡性案件層出不窮……


今日種種,皆是往昔緣結,這一切到底是如何煉成的?答案的尋找,要隨著時光軸,倒回到2003年。


1. 醫改啟程


2003年,中國發生了兩件大事,直接拉開了持續長達十五年的醫療體制改革帷幕。


第一件事是SARS。這種肆虐全中國的病毒,讓大江南北人人自危,而舉國公共衛生體制在很長一段時間內都無法查明病源,也無法限制疾病的傳播,最后還是香港大學的研究團隊率先成功分離病毒。疾病的控制也多虧“老天保佑”,入夏后氣溫升高病毒活性下降,最終停止蔓延。


這只“黑天鵝”,給飛速發展的中國摁下了超過三個月的“暫停鍵”,讓在朝在野的中國人驀然發現:醫療衛生投入的長年欠賬,已經成為整個社會發展的致命缺點。于是,加大對醫療的投入,成為舉國上下的共識。在新政府的主導下,政府衛生支出從2003年開始驟然提升。


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第二件事發生在江蘇宿遷,看似無關緊要卻影響深遠。2003年前后,在“深化市場經濟改革”的大旗之下,各行各業都舉起市場經濟大旗,加深了自由主義的改革,最為敢想敢做的江蘇省宿遷市,在市委書記仇和的主導下,從三甲級別的市醫院到基層的鄉鎮衛生院,全部拍賣處置,一個都沒留。


地方的步子邁地如此大,中央有人坐不住了。2003年,國家發改委和衛生部牽頭的一項前瞻研究悄然起步,準備為下一個十年的中國醫療體制探索前路。


課題小組在2005年中發布了一個中期成果,痛批宿遷的“賣光”政策,并公開宣布:商品化和市場化取向的中國醫改“不成功”。這份由主管部委牽頭實施的研究報告,毫不留情地批評自身改革的失敗,極為罕見,一時之間輿論嘩然。醫改,從原來的冷門小眾研究,一下子成為了熱門顯學。


輿論的關注使身負“頂層設計”職責的國家發改委倍感壓力,本該在2007年“十七大”前交卷的醫改方案,竟是越議越復雜,史無前例地委托了包括國內知名院校、智庫和國外咨詢公司麥肯錫、世衛組織、世界銀行等國際組織,一口氣出了9個方案,甚至罕見地向社會大眾征求意見,以求周全。


如此“百家爭鳴”式的諫言采集,讓醫改領域涌現出數量繁多的專家,他們往往代表不同的利益,提出各式各樣的方案和建議,令人眼花繚亂。但上溯到醫改的本源,這些浩繁的派別可以大致分成兩派:補供方還是補需方。


如前所述,2003年SARS事件之后,中央和地方對醫療的財政投入像開閘的水庫,瞬間釋放出無數的資源。而一旦增加投入成為共識,錢怎么花就成了大問題:財政資金支付給誰?由誰主導分配?依據什么規則分配?這不是無關痛癢的政治清談,而是真金白銀的利益。


圍繞即將到來的天量投入,爭論的核心就是新增投入,是該直接進入公立醫院,還是通過增加醫保投入補貼給老百姓。前者補貼的是供給端(醫院),簡稱補供方,也稱為“政府主導派”,后者補貼的是需求端(患者),簡稱“補需方”,也叫做“市場主導派”。


在這兩方的主導下,中國醫改從一開始,就陷入了一場宛如明朝嘉靖年間“大禮議”般的朝野爭論。


2. 朝野禮儀


無論是補供方還是補需方,背后都有雄厚的勢力支持,掌握醫改關鍵話語權的中央部委,很早就選邊站隊,各自摩拳擦掌。


首先是國家發改委:作為醫改方案操刀者,發改委希望改革盡快成行,盡快交卷,主張爭取更多資源(主要是財政投入和人員編制)傾斜到醫改中,既希望增加更多設施設備投入“補供方”,又希望增加醫保投入“補需方”,立場搖擺,走中間路線。


其次是衛生部(后改組為國家衛計委):作為公立醫院的代言人,堅定要求“補供方”,力推英國國民健康體制(NHS)的公立醫院全額供養做法,力主財政包攬公立醫院所有支出,將公立醫院完全行政化。這是堅定的“補供方”。


接下來是財政部和人社部:財政部作為改革的買單方,對于“補供方”所導致預算無底洞保持天然的警惕,堅定支持花錢相對可控的“補需方”方案。而人社部作為“補需方”方案的承接者,希望借助此次改革形成“全民醫保”,形成對公立醫院的絕對話語權,堅定支持“補需方”方案。


最后出場的是物價部門:在中央,物價管理是由國家發改委的一個司局主管;而在地方層面,物價部門是一個獨立的部門。衛生支出無非是政府、患者和醫保三方買單,而定價權關系到后兩者買多少單,所以地位十分重要。


物價部門十分忌諱提高醫療服務定價,這將造成直接的政治壓力和民生拷問,所以多數地區的醫療定價多年維持在低水平不做調整。面對醫院的壓力,則是寄希望于財政投入增加,以便轉移壓力,甚至順勢降低定價。從本質上,同情“補供方”多一些。


在醫改方案的討論和制定過程中,這些廟堂上的部委,通過各自支持的學者的研究機構,打了一場“代理人戰爭”,口誅筆伐,你來我往,好不熱鬧。


但跟明朝的“大禮議”一樣,如果脫離具體的實踐環境,議題本身其實無所謂對錯。我們可以用一個簡單的例子說明:如果街邊有一群窮人整日挨餓,政府深感投入不足,準備編列預算,使這些窮人能夠每天吃上三個饅頭。現在有兩個辦法可以做到:


辦法A:政府出錢建立救濟點,雇人做饅頭,原料、人工、管理都由政府買單,做出饅頭免費或以象征性的價格分給窮人。這就是補貼給供給方。


辦法B:給發給窮人食品兌換券,每日限兌三個饅頭,讓窮人自己去市場上憑券兌換饅頭,商家拿著兌換券向政府換現金。這就是補貼給需求方。


從表面上看,辦法A和辦法B,都能解決窮人吃不上饅頭的問題,但實際上,無論是“補供方”還是“補需方”,都需要一定的前提或必要條件才能得以實施:


補供方的前提,是高度的行政效率,能夠自我約束,確保錢投給公立醫院之后,巨大的醫療官僚體系能夠持續輸出價廉物美的醫療服務。簡單來類比,就是政府出錢辦的饅頭店,既要供應充分,也要物美價廉。這么多年的實踐告訴我們,這話聽起來容易,做起來很難。


補需方的思路,則來自于“市場失靈”理論,其本質是創造出一個新的內部市場,使競爭重新有效,但前提是導致市場失靈的信息優勢方(醫生和醫院)不再具有優勢,否則市場仍將以另外的方式繼續失靈。簡單來類比,就是盡管給老百姓發了饅頭錢,但如果饅頭鋪店大欺客,窮人還是吃不上物美價廉的饅頭。


最后,這場醫改“大禮議”的結果也和明朝那場大禮議類似,論者云云,往往脫離具體實踐而空談理論,以己之長較彼之短,卻無視自己的弱點。時光荏苒,十七大后新班子到任,高層視醫改為提升民生的切入點,不再等待。終于,在2009年兩會前,醫改方案審定成行。


歷史一再證明,在我們這樣一個大一統的國家,如果沒有頂層人物的拍板,任由龐大的行政系統自發產生結果,那么出臺的政策往往是部門互相掣肘后的成果。通讀2009年醫改方案,我們可以看到,文件里最明確的地方,就是花錢,就是投入,但是投入的路徑卻不盡明確,約束性的關鍵細節更是欠奉。


2009年醫改方案發布后,在國務院新聞辦公室召開的新聞發布會上,時任財政部副部長表示,近期三年預計的8500億元新增投入,三分之二是“補需方”,三分之一是“補供方”。然而,這顯然是財政部良好愿望,具體的投入結構,還需要通過逐年的預算程序來最終確定。


也就是說,在方案制定階段,“補供方”和“補需方”并沒有通過速戰速決分出勝負,真正的投入方向,還要一個一個項目地去爭奪,雙方由此轉入拉鋸戰。


3. 混沌起步


第一次關鍵的爭奪戰,打響在2009年底。


這場遭遇戰的核心,是基層醫療衛生機構的投入路徑。不同于之前的文字之爭,此時天量的預算已經箭在弦上,只待投入路徑確定,就會源源不斷注入干涸已久的鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構的賬戶之中。這是一筆巨大的財富,也是無數人覬覦的對象。


于是一場奇觀出現:2009年前后,全國各地久已無人問津的鄉鎮衛生院,突然開始大規模增加人員,原來空余的編制被各路關系的親屬一一填滿。事后看來,還是春江水暖鴨先知,廟堂有廟堂的爭論,基層有基層的智慧,無論“補供方”還是“補需方”誰贏,這些人一定會受益。


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用《奇葩說》里一句廣告詞來總結就是:“你愛行不行,我一路躺贏。”


2009年醫改的整體邏輯順序是這樣的:上面市縣級的三級和二級醫療機構利益關系錯綜復雜,牽動面太大,不好改;下面鄉村醫生人數巨大,編制問題一直沒有落實,歷史欠賬太多,也不好改;中間鄉鎮街道一級醫療機構,自然成為改革出發之地。


所謂“摸著石頭過河”的操作指南,就是從看起來相對簡單的改革做起。


“補供方”和“補需方”都知道,這是一場關鍵的前哨戰,誰主導了基層醫療衛生機構的投入模式,就在將來的主戰場——市縣大型綜合公立醫院——占有主導權。兩派爭奪的焦點,就是2009年醫改方案中的一句23個字組成的話:“探索對基層醫療衛生機構實行收支兩條線等管理方式”。


所謂“收支兩條線”,其實就是變相意義上的全額財政保障,如果成行,就是完全的“補供方”的方案。


據說當年力主“補需方”的部門曾為刪除這句話做出了巨大努力,爭論一直到文件出臺的最后時刻,最后的結果是“補供方”有限讓步,同意不刪這句話,但要在“收支兩條線”前面加上“探索”兩字,后面加上了一個“等”字,弱化了政策的指向。


這句23個字組成的話,每一個字背后都是驚心動魄的對決。


中國式紅頭文件里面的哲學,是一門高深莫測的學問。這其實是中央帝國的一種傳統:當一件政策走向爭論不休無法定案,就在文字上寫的含混不清,留待地方“探索”。但這樣的結果往往就是,中央等待地方“先行先試”,地方等待中央“頂層設計”,雙方陷入無休無止的循環中去。


此時,“安徽模式”橫空出世,打破了雙方的平衡,往“補供方”的天平上,壓上了一枚重重的籌碼。


安徽的醫改模式簡單來說,就是用“數人頭算賬”這種極為簡單的方式,來計算出需要投入的資金,然后將資金直接核準撥入鄉鎮衛生院,實施事實上的“收支兩條線”,并借此輸出“保工資”(提升到事業單位平均水平)和“降藥價”(取消藥品加價)兩項成果。


再簡單一點說,就是政府把鄉鎮街道一級的醫療機構都花錢“養”了起來,試圖讓老百姓在基層醫院解決掉大部分的醫療問題。


安徽雖是中部窮省,但是近40年來不缺“模式”,皖省官場文化擅創新、擅總結,向上輸送了很多干部。而這次展現出來的魄力和財力,給海里的人送上一記神助攻,一時間“安徽模式”成為新聞聯播的常客,國務院也數次在安徽召開醫改現場會,高調在全國推廣“安徽基層綜合醫改經驗”。


于是東部省份就沒有了等待的理由,而西部省份依靠中央輸血,只須復制粘貼即可,短短一年左右,“安徽模式”席卷全國。“補供方”首戰全勝,數以千億計的財政投入源源不斷注入到鄉鎮衛生院之中,共和國歷史第一次實現了對基層醫療衛生機構的“包養”。


初戰告捷,“補供方”的倡導者們,處在傳檄而定的興奮之中,在此役中立功的官員們也紛紛順利晉升,而這項失之于簡單的運動式改革的后果,要在兩年之后才充分顯現。


4. 需方反擊


2010年前后,“補供方”在地方高歌猛進,但支持“補需方”的強力部門也沒閑著,他們制定了一系列的反擊方案,在中央層面迅速成行。


首先,全民醫保迅速兌現。醫保是“補需方”方案的關鍵承接者,2009年的職工、居民、農民三張醫保網還有不少漏洞,大量人群游離在醫保保障之外。從2009年開始,投向醫保的投入急速增加,成為醫改投入增長的主要引擎,帶動三類醫保實現“應保盡保”,以致相當部分人群出現了重復參保。


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其次,放開社會資本辦醫。引進社會資本的“鯰魚”,是推進市場化改革屢試不爽的方法。2010年《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構的意見》一文中,甚至出現了“優先考慮社會資本”這樣的文字。但總體來說,社會資本辦醫效果并不理想,一方面是公立醫院掣肘,另一方面是醫療亂象較多。


而此時,“補需方”的對手也送上大禮:“補供方”主導的安徽模式,沒運作多少年,就已經走到了難以為繼的地步。


政策初衷希望產出“降藥價”和“保工資”,不過降藥價有賴于藥品采購權高度集中,從原來的鄉鎮自行采購集中到全省集中招標,基于大家都懂的道理,藥品中標價格越來越高,使基層機構僅有的一點價格優勢喪失殆盡。而“保工資”則使基層醫務工作者重回大鍋飯時代,積極性不足導致基層業務量大幅下滑。


例如,一份安徽省肥西縣衛生局的2010年的工作總結中就提到:當年全縣基層醫療衛生機構住院人數下降57%之多,而跑掉的病人,大都去了民營醫院或者合肥市的大醫院。而在流感肆虐之時,養懶了的社區醫生們竟然連感冒都開始拒診,刷新了公眾對于基層醫療衛生機構的信任下限。


被財政養起來的基層醫療機構,并沒有發揮應該有的作用,老百姓用腳投票,涌入大城市的公立醫院,讓大型三甲醫院人滿為患。


不過任何決策一旦成為體制的標簽,也就意味著獲得了體制的保護,只能從一個勝利走向另一個“勝利”。盡管安徽模式在2011年便在安徽被悄悄叫停,“收支兩條線”也最終被安徽省官方于2015年廢止。但至少在2011年的輿論當中,安徽仍是全國醫改的圣地,繼續接受著其他省市的膜拜,以及模仿。


另一方面,“補需方”其實也未收到預期的效果。“全民參保”算是最富成效,成為了三年醫改成績單上最亮麗的一筆,醫保也借此成長成為醫療市場上一個極為強勢的監管部門,各級醫保對公立醫院實施簡單粗暴的預算約束(有些地區的醫保資金支付率低至不足60%)。


而真正富有技術含量、可以幫助提高醫療效率的政策,如門診報銷、護理保險、異地報銷、單病種付費、按床日付費等,都進展緩慢,盡管這已經是各國醫保的通行慣例,也早已寫入了黨和政府的工作報告之中。至于“社會辦醫”和“管辦分開”,更是基于自我革命的邏輯,被體制的惰性巧妙地束之高閣。


整個“十二五”期間,醫改繼續沿著之前三年形成的慣性延續下去,縣級公立醫院改革和城市公立醫院改革漸次展開,核心內容仍然是“增加投入”“降低藥價”“保障工資”三項,結果仍然是群眾缺乏“獲得感”(新華社評論),看病繼續“難”,也仍然“貴”。


而需方大增的醫保、基本公共衛生等投入也效果不彰。作為全世界唯一的“特色”,中國走上了一條供需皆補的道路。按照“補供方”和“補需方”的關注領域,兩方面的投入都大幅增長,且始終旗鼓相當,就像兩股巨大的水流同時注入水池,一冷一熱,最后的結果是效果互相抵消。


“補供方”暗度陳倉,“補需方”隔靴搔癢,蹉跎中,2011~2015五年過去。


5. 超級醫院


廟堂的決策在左右互博,江湖上卻是另一番高歌猛進的氣象:一面是大型公立醫院搞大躍進搶地盤,另一面是莆田系醫院在野蠻生長。


石應康帶領華西醫院,為全國公立醫院樹立了一個躍遷樣板,在每個公立醫院院長心目中,都有一個“華西夢”,其基本邏輯就是:以公立醫院充裕的現金流,優先激勵醫務人員、升級醫療設施,獲得病人再獲得更多的收入,實現快速滾動發展,最終成為龐然大物。


當年“工業學大慶,農業學大寨”,現在則是“醫院學華西”。


于是在石應康即將在華西醫院卸任之際,在另一個人口大省河南,一家大型公立醫院追隨華西走上了狂飆之路,它的起點始于一位名叫闞全程的副院長履新轉正,他主導了華西醫院的一個完美復制版本。闞全程所在的醫院,叫做鄭州大學附屬第一醫院。


鄭大一附院的發展史,幾乎是華西發展史的復刻,簡單來說就是:借助人口大省的病源優勢,以引進專家留住本地病人起步,然后提升本地團隊醫療技術水平,最后吸引外地病人前來就診,從大變強,走了一條類似于“貿工技”的臨床學科建設之路。


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超級醫院的崛起秘訣,不外乎有三點:


一是給予醫務人員高激勵。華西在90年代就對醫務工作者實施了內部股份制,而鄭大一附院更是開出號稱全國最高的醫護薪酬,尤其優待護士。對于高端醫學人才,更是千金求將,一度傳出1000萬聘頂級人才的新聞。


二是大手筆投資醫療設施設備。華西的醫療設備水平在90年以后就開始領跑全國,而鄭大一附院則在不足6年的時間內,一口氣配足了高端影像復合手術室、手術機器人等頂尖設備,并投建新院區將病床數量擴充近50%,使醫院硬件水平足以笑傲全國。


三是以充足病源驅動醫學研究。由于現代醫學極端依賴大量病例的統計研究,有了巨大的診療量,就意味著充足的樣本,以及更多發現疑難病例的機會,這些都是高質量醫學研究的富礦。這進一步吸引著醫學人才絡繹而來。


鄭大一附院只用10年不到,就走完了華西20多年走完的路。從一個在省內還稍遜頭籌的二流醫院,一躍成為收入過百億、床位上萬張的“全球最大醫院”,已經超過昔日的偶像華西醫院30%以上。在醫療水平方面,鄭大一附院已經躋身全國30強醫院,順利實現了“先做大,再做強”的完美路徑。


不過,有江湖就有大哥,有大哥就有比拼。在締造鄭大一附院奇跡的闞全程卸任后不久,北大國際醫院、上海國際醫學中心、西安國際醫學中心等項目紛紛上馬,投資動輒數十億上百億。做大做強的道路上,新的超級公立醫院正在不斷刷新人們的想象。


廟堂中的“補供方”和“補需方”激辯之余,驀然發現,每個地級市都出現了一個“小華西”:醫療資源被進一步中心化,超級公立醫院從感冒發燒到戒煙咨詢無所不為,周邊中小醫院門可羅雀,基層醫院進一步空心化,患者擁堵到超級醫院,進一步加重“看病難、看病貴”。


10年前,收入過10億就可以稱為超大醫院了,現在年收入沒有個50億,院長參加全國論壇都很難上主席臺。


這是“補供方”和“補需方”所始料未及的。中國的復雜性在于,廟堂上的人有自己的算盤,江湖中的人也有自己的算盤,政府有算盤,醫院有算盤,患者有算盤,藥廠有算盤,四個人打麻將,都贏錢是不可能的,摁下葫蘆浮起瓢,總有一方是最終的買單者。


6. 民營困局


2010年前后,“補需方”的在“補供方”的后院點了一把火,推出了一個史無前例地對社會資本友好的文件(《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構的意見》)。并在4年以后,又出臺一個《促進健康服務業發展》的文件,將鼓勵社會資本參與醫療服務,上升到了產業政策高度。


不過,廟堂中寄予重望的良性市場參與主體出現得太晚太少,而所謂“莆田系”民營醫院卻遍地開花。


1998年,打假專家“王海”對備受詬病的性病游醫展開調查,揭示了一個令人震驚的事實:幾千家皮膚病“科室承包”的東家,都來自福建深山中的一個小鎮:莆田市東莊鎮。而且頂端的實際控制人,更是可以追溯到屈指可數的幾個家族,而這幾個家族集團的創始人,據說還是師出同一個游醫。


莆田系操盤者們幾乎沒有受過什么高等教育,從醫學的角度更是門外漢,而他們卻極其善于利用市場營銷,每一次媒體升級他們都不缺席,從原始的電線桿廣告,到電視廣告,再到搜索引擎,莆田系都堪稱頭號玩家。而高企的獲客成本,就必然意味著,每位到院患者都必須被狠狠地被推高客單價。


無論醫改城頭的大旗如何變換,莆田系一如既往奉行悶聲發財的生意經,野蠻擴張如野火燎原。一個被廣為引用的報道是,在莆田(中國)健康產業總會的成立大會上,大會發言人宣稱在全國范圍內“莆田籍”醫院已占民營醫院總數的80%,提供上百萬就業機會。


不過每隔幾年,總會有一個玩過頭的莆系醫院惹出禍事,引起全國范圍對莆系的打殺,使莆系醫院隱藏的更深。繼“老軍醫”和“科室承包”模式漸次被玩殘,2016年一名叫作魏則西的年輕大學生的離世,又使“百度推廣”模式被曝光,也使莆系資本進入新的“潛行周期”。


最新被曝出來的,是參與基因編輯事件的深圳和美婦兒科醫院,它隸屬于“莆田系”四大家族之一的林氏家族。


當然,莆系不代表所有的民營醫院,民營醫院中也不乏武漢亞心、北京和睦家、廈門長庚這樣的優秀代表,但他們的發展,始終受制于“管辦合一”的體制。


在這種體制下,公立醫院以事業編制、科研課題、學術地位和行政資源等多重體制,綁定了最核心的醫療資產——優秀專家資源。使民營醫院學科發展找不到靈魂人物,長期處于邊緣化狀態,無法完成政策設計者所賦予的重望。多數公立醫院的醫生,即使待遇提升,也不會考慮跳去民營醫院。


一方面,真正優秀的供給太少,另一方面,大量劣質的供給橫行,這就是民營醫療機構的困局,也是整個中國醫療供給側的困局。


7. 尾聲


2009年醫改政策頒布以來近十年,“補供方”和“補需方”的大禮議,催生了從中央到地方汗牛充棟的各種政策文件,卻擋不住體制內醫療資源進一步集中化,也肅不清體制外莆系醫院野蠻生長,基層醫院難以為繼,超級醫院不斷出現,民營醫療亂象橫生。


超過6萬億政府資金投入過后,“補供方”和“補需方”終于達成了一項共識:醫改這事,不是光砸錢就可以做成的。


于是,“補供方”和“補需方”中的兩個“補”字已經變得不重要。關鍵是從需方而言,患者應該去哪里看病;從供方而言,醫生應該在哪里執業。前一個問題,引發了一場叫做“分級診療”的制度推進;后一個問題,引發了一個叫做“多點執業”的政策落實。


這兩個關鍵詞,分別成為了最近幾年醫改的最高頻詞匯。


從主張上而言,“分級診療”政策延續了“補供方”的主張,主要通過行政手段引導患者有序就醫,遏制大小公立醫院苦樂不均的趨勢;而“多點執業”政策則更貼近市場化的“補需方”,希望通過打通醫生人力資源的流動,破除小型醫院和民營醫院的發展瓶頸。


天堂里的石應康如果看到這一幕,也許會莞爾一笑,他在離世前的最后幾年,引入風險資本搞了一個互聯網醫療產品,主打的就是多點執業,實現分級診療。究竟是老人當時已經對華西模式開始反思糾正,還是重新認定了市場力量的重要性,現在已經無從知道了。


唯一可以確定的是,“補供方”和“補需方”的拉鋸戰,未來還會延續。對于普通老百姓來講,誰輸誰贏不重要,我們只希望,那些不必要的拉鋸和彎路,能夠少一點。


作者簡介:陳曉榮,互聯網醫療從業者,曾在體制內從事醫改工作多年,資深醫療行業觀察者,遠川投資特聘醫療行業專家。


參考資料:


[1]. 8500億元醫改投入懸疑揭曉,21世紀經濟報道

[2]. 北京醫改將財政投入重點從養醫院轉向補醫保,新華社

[3]. 醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年)

[4]. 關于縣級公立醫院綜合改革試點意見 國務院辦公廳

[5]. 關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見 國務院辦公廳

[6]. 新醫改樣本安徽模式困境,財新《新世紀》

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